Patient erstickt bei vollem Bewusstsein

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StuttgartPeter S. hatte eine starke Leidenschaft für Technik. Bis weit nach Mitternacht saß er meist vor dem Fernseher und schaute neben Actionfilmen alle möglichen Beiträge über technische Themen. Auch seinen Computer hatte er sich noch selbst konfiguriert, zu einer Zeit, als das für ihn längst nicht mehr selbstverständlich war. Selbst viel machen konnte der 23-Jährige nicht mehr. Seit seiner Kindheit litt Peter S. an progressiver Muskeldystrophie. Zunächst hatten die Eltern und die Ärzte geglaubt, es handle sich um eine Entwicklungsverzögerung. „Er konnte nicht gut rennen und runterspringen“, erinnert sich seine heute 66 Jahre alte Mutter. Vor der Einschulung diagnostizierte eine Kinderärztin dann die Erbkrankheit, die mit zunehmendem Muskelschwund verbunden ist.

Zunächst besuchte der Junge eine anthroposophische Schule mit Förderbereich, wechselte dann auf die Körperbehindertenschule. Seinen Schulabschluss machte er in einer Behinderteneinrichtung in Markgröningen. Schon damals war Peter S. an den Rollstuhl gefesselt. Dank eines Elektrorollis war er trotz der Krankheit mobil. „Er war geistig fit, sehr intelligent und technisch sehr interessiert“, sagt sein Vater. Doch das Schlucken wurde bald immer schwieriger, die Atemmuskulatur schwächer. Irgendwann war es unumgänglich: Peter S. musste durch einen Luftröhrenschnitt mit einer Trachealkanüle beatmet und künstlich mit einer Sonde ernährt werden. In dieser Lage war die Familie froh, dass sie in der Beatmungs-WG auf dem Stuttgarter Killesberg einen Platz für den Sohn fand.

Die Einrichtung mit acht Plätzen machte einen guten Eindruck. Natürlich gab es auch Beanstandungen, die Familie hätte sich vieles transparenter gewünscht. „Aber Peter war mir gegenüber immer fröhlich“, sagt seine 29 Jahre alte Schwester, zu der er ein inniges Verhältnis hatte. Dank eines zusätzlichen externen Akkus, der zum internen Speicher dazu kam, wurde der Betrieb seines Beatmungsgeräts auch ohne Stromanschluss von drei auf elf Stunden erhöht.

Auf der Feuertreppe

Die Nacht vom 9. auf den 10. November 2018 änderte alles. Um 23.58 Uhr ging bei der integrierten Rettungsleitstelle ein Notruf ein. Man brauche die Feuerwehr zum Öffnen einer Tür, man habe sich ausgesperrt, von notwendiger medizinischer Hilfe war keine Rede. Anrufer war der 52 Jahre alte Pfleger, der in dieser Nacht für die Betreuung von Peter S. zuständig war. Er befand sich mit seinen beiden etwas jüngeren Kolleginnen auf der Feuertreppe außerhalb der Pflegewohnung. Keiner der drei, die zum Rauchen auf der Treppe waren, hatte einen Schlüssel für die Wohnung in der Tasche, die Brandschutztür war sehr dick verglast.

Zum Zeitpunkt des Anrufs arbeitete das Beatmungsgerät von Peter S. schon nicht mehr. Um 23.56 Uhr war laut Geräteprotokoll auch der interne Akku leer und das Gerät ausgefallen. Bis dahin hatte es 17 Minuten und 50 Sekunden lang einen lauten Alarmton von sich gegeben. Schon als der Akku gegen 22 Uhr die Hälfte seiner Ladung verloren hatte, schlug das Gerät Alarm, war dann aber durch eine Bestätigung von jemandem abgeschaltet worden. Erst um 0.11 Uhr wurde bei der Leitstelle eine „Person mit Atemnot“ gemeldet und ein Notarztwagen angefordert. Um 0.17 Uhr meldete die Feuerwehr schließlich, dass die Reanimation einer Person in der Wohnung laufe.

Am 28. November starb Peter S. im Katharinenhospital an multiplem Organversagen. Die Hirnschäden waren wegen des Sauerstoffmangels zu groß. „Er ist erstickt“, habe der Oberarzt gesagt, erzählt der Vater bedrückt. Und was das Schlimmste sei: „Peter hat sein Gerät gekannt, er hat gewusst, dass es zu Ende geht, er hat mitgekriegt, dass er erstickt ist.“ Darauf deuten auch Details im Ermittlungsbericht der Polizei hin.

Inzwischen hat die Staatsanwaltschaft Anklage wegen fahrlässiger Tötung gegen den 52 Jahre alten Pfleger erhoben, bestätigt Sprecher Heiner Römhild. „Wir wollen eine Antwort“, sagt die Mutter, die den Tod ihres Sohns nicht verwinden kann. Es ist eine ganze Reihe von Fragen, welche die Eltern als Nebenkläger in dem Verfahren haben. Diese betreffen nicht nur das konkrete Handeln des Pflegepersonals, sondern auch die Einrichtung. Die Pflegedokumentation wurde an diesem Tag jedenfalls seit dem frühen Nachmittag nicht vorschriftsmäßig ausgeführt, ebenso die Übergabe beim Schichtwechsel um 19 Uhr. Ein Geschäftsführer der Einrichtung, die zum Verbund eines großen, bundesweiten Pflegekonzerns mit Schwerpunkt Intensivpflege gehört, äußert sich dazu nicht. „Wir haben kein Verfahren“, sagt er, auch von einem Verhandlungstermin wisse er nichts.

Der Vorfall wird verhandelt in einer Zeit, in der das Thema Beatmungspflege auf Bundesebene diskutiert wird. Ein Gesetzentwurf von Gesundheitsminister Jens Spahn dazu, in dem es unter anderem auch um Qualitätsstandards geht, liegt bereits vor. Zwar prüft der Medizinische Dienst der Krankenkassen seit einigen Jahren auch ambulante Pflegeeinrichtungen, eine Grundlage für Qualitätsprüfungen bei Beatmungs-WGs gibt es aber nicht. In einer Stellungnahme zu dem Gesetzentwurf schreibt der Sozialverband VdK, in Beatmungs-WGs sei „sowohl die Versorgungsqualität als auch die Patientensicherheit nicht ausreichend abgesichert“.

Am 16. Oktober findet die Verhandlung vor dem Stuttgarter Amtsgericht statt.